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政策问答
发表时间:2022-01-05 11:05

 

  问:缴费相关问题?

  答:缴费时间

  正常缴费期9月1日至12月31日,每月1日至25日可办理缴费。每月26至(30)31日税务结算,参保通道关闭。

  缴费方式及流程

  城乡居民参保人员可以选择以下任何一种方式办理缴费:

  (一)自行缴费

  1.微信缴费

  登录微信,进入【我】—【支付】—【城市服务(将城市定位为“运城”)】—【社保】—【山西城乡居民社保缴纳】—【城乡居民医疗保险】办理缴费。进入缴费页面,请务必正确选择参保地进行缴费。

  2.支付宝缴费

  进入【市民中心】(将城市定位为"运城")—【社保】—【社保缴费】—【山西社保缴费】—【城乡居民基本医疗保险】进行缴费;

  3.云闪付

  进入【城市服务】(将城市定位为"运城")—【社保缴费】—【城乡居民医疗保险费】进行缴费;

  4.社保费专用POS机

  前往办税服务厅,通过社保费专用POS机刷卡缴费。

  5.银行缴费

  通过税务部门协作银行(建行、农商行、农行、邮储银行)手机APP自行完成缴费;也可使用上述银行的银行卡,通过其网点自助机或柜台办理缴费。

  (二)集中代收

  缴费人选择由村(居)委会、商业银行等协办人员集中代收的,协办人员可通过微信、协作银行手机APP等缴费方式代办完成缴费。

  缴费标准

  2021年预收2022年度居民医保个人缴费

  人员类别

  个人实际缴费金额

  普通人群

  320

  特困人员

  0

  返贫致贫人口

  32

  易返贫致贫人口

  脱贫不稳定人口

  40

  边缘易致贫人口

  40

  低保对象

  40

  重残、低收入家庭六十周岁以上老人和未成年人等困难群众

  160

  保费补缴

  符合当地补缴政策且补缴保费的,由所属医保经办机构核定具体补缴金额,将相关信息推送至税务部门后,缴费人再通过微信、支付宝、协作银行手机APP等缴费渠道办理补缴。

  补缴金额为个人缴费和财政补助标准之和,补缴人员从缴费之日起满三个月后享受医保相关政策。

  缴费查询

  登录微信进入【支付】-【城市服务】-【社保】-【山西省城乡居民社保缴纳】模块,选择【我的缴费记录】可以实时查询通过微信缴费的明细信息;选择【参保人缴费查询】,可以查询全渠道缴费入库记录。

  由于社保费缴费信息在税务部门、国库部门和商业银行之间传递需要一定的时间,缴费人在社保缴费完成5个工作日后,才能通过【参保人缴费查询】查询缴费入库记录。为保护个人隐私信息,通过【参保人缴费查询】模块只能查询到入库时间等信息,不显示具体缴费金额。

  问:住院报销标准?

  答:

  医疗机构

  三类收费标准(二级乙等及以下)

  二类收费标准(三级乙等及二级甲等)

  一类收费标准(三级甲等)

  县级

  省、市级

  省、市级

  省外

  起付标准

  100元

  400元

  500元

  1000元

  1500元

  支付比例

  85%

  75%

  70%

  60%

  55%

  问:城乡居民基本医疗保险封顶线?

  答:我市城乡居民医疗保险封顶线为7万元。

  问:生育保障报销标准?

  答:城乡居民生育医疗保障待遇执行全省统一的医保支付标准,无合并症或并发症的生育医疗费用实行医保限额支付,自然分娩1500元,剖宫产3000元,住院分娩每多生育一个胎儿增加300元。

  问:分级诊疗管理的实施范围是什么?

  答:参加我市基本医疗保险的城乡居民(以下简称参保人员)在县域范围外就医的。

  问:分级诊疗管理的转诊报销办法?

  答:城乡居民参保人员在县域范围外就医,县级参保人员转往县域外定点医疗机构就医,患者自行要求转外治疗或不履行转诊手续越级诊疗的(急诊、抢救除外),市域范围内其医保支付比例调整为下降15%,市域以外的下降20%,同时,城乡居民医保支付比例降低的费用不纳入居民大病保险支付范围。

  问:特殊情况的报销办法有哪些?

  答:(1)异地居住、安置人员及外出务工参保人员持相关手续到参保地医保经办机构备案后,在常住(驻)地或务工地定点医疗机构就诊不执行医保支付比例降低政策。

  (2)参保人员使用中医手段住院治疗时,可选择市域内一、二、三级定点中医医疗机构就诊,不执行医保支付比例降低政策。

  (3)以下情况不执行医保支付比例降低政策:患重性精神疾病参保人员在稷山县精神病医院住院治疗;患血液类疾病参保人员在运城市中心医院、运城市第一医院、运城市第三医院、运城市中医医院住院治疗;患传染病参保人员在运城市中心医院、运城市第二医院住院治疗。

  (4)参保人员在出差、旅游、探亲途中突发急、危、重症实施急救、抢救的,可以按照“就近、救急”的原则,自主选择定点医疗机构诊治,患者或其家属凭医生开具的诊断建议书、住院通知书,在30个工作日内到参保地医保经办机构办理备案手续,出院后由参保地医保经办机构审核病历后,情况属实的,不执行医保支付比例降低政策。

  问:往市域外转诊在哪些医院办转诊登记手续?

  答:参保人员从市级医疗机构向市域外转诊由以下医疗机构医保科审批,并在医保系统进行转诊登记:

  心血管内科、心脏大血管外科、胸外科、肿瘤科:运城市中心医院、运城市第一医院;

  传染科:运城市中心医院、运城市第二医院;

  血液内科:运城市中心医院、运城市第一医院、运城市第三医院、运城市中医医院;

  眼科:运城市中心医院、运城市第一医院、运城市眼科医院;

  口腔科:运城市中心医院、运城市口腔医院;

  内分泌科:运城市中心医院、运城市第一医院、运城同德医院;

  妇产科:运城市中心医院、运城市第一医院、运城市妇幼保健院;

  儿科:运城市中心医院、运城市第一医院、运城市妇幼保健院;

  精神科:稷山县精神病医院。

  其它专业拟出市诊治的疑难危重症患者,都须经运城市中心医院同意后方可转诊。

  问:门诊统筹报销在哪里能用?

  答:居民门诊统筹基金主要用于支付参保居民在本人门诊统筹所辖定点医疗机构(社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室)门诊就医发生的符合规定的医药费、家庭医生签约服务费等费用。家庭医生签约服务费由门诊统筹基金按规定支付的,不得再向参保签约居民收取一般诊疗费。

  问:门诊统筹能报销多少?

  答:居民门诊统筹基金支付费用实行累计计算,年度最高支付限额200元,每日每次最高支付限额50元。未使用的本年度支付限额度不结转至下年度。

  居民门诊统筹待遇享受期与基本医保待遇享受期相同。门诊统筹待遇不设起付标准,参保居民发生的符合规定的普通门诊医疗费用,甲类药品和基本医疗保险基金全额支付的诊疗项目(简称“甲类项目”)由门诊统筹基金支付60%,乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目(简称“乙类项目”)由门诊统筹基金支付50%。

  问:如何进行门诊统筹报销?

  答:参保居民在辖区内定点基层医疗机构就诊购药时,需携带本人社会保障卡(或医保凭证)等有效证件刷卡就医,可自行选择是否将该地设为本人门诊统筹定点医疗机构,确认无误后,医疗机构为居民进行备案登记,备案成功后就可以在该医疗机构使用门诊统筹基金进行报销。居民门诊统筹定点医疗机构原则上一年一定,次年可重新确定门诊统筹定点。

  问:门诊统筹实施后,卡里账户余额还能用吗?

  答:自2021年1月1日起,我市不再向参保居民个人账户分配基金。参保居民个人账户余额不会清零,仍能正常使用,可用于冲抵门诊或住院医疗费用个人负担部分。

  问:门诊慢性病政策调整的主要内容是什么?

  答:自2021年4月1日起,执行全省统一的45种门诊慢性病病种及准入(退出)标准,符合目录规定的45种门诊慢性病两种及以上的,仅可选择享受其中一种慢性病待遇。

  问:统一新的门诊慢性病后如何办理?

  答:新申办的参保患者严格按照准入标准,凭住院病历复印件(或门诊病历原件)及辅助检查、有效身份证件(或社保卡、医保电子凭证)到本统筹地区内有资质的定点医疗机构医保相关责任部门申请,通过鉴定的次月起享受门诊慢性病待遇,有效期两年。

  问:门诊慢性病报销标准是多少?

  答:门诊慢性病按照全市统一设置的起付线、支付比例和最高支付限额报销,参保患者当前发生符合政策规定的病种医保目录范围内的医药费用按规定报销,年度支付限额不得超过病种限额,门诊慢性病医保基金年度支付限额纳入居民医保统筹基金年度最高支付限额。尿毒症透析报销中使用乙类项目的,由参保人员承担乙类项目个人先行自付部分费用。

  居民医保门诊慢性病支付标准

  序号

  病种名称

  现支付标准

  1

  恶性肿瘤门诊治疗

  70%,与住院合并封顶线

  2

  器官移植抗排异治疗

  70%,与住院合并封顶线

  3

  血友病

  70%,与住院合并封顶线

  4

  尿毒症透析

  血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流支付限额分别为:一类医疗机构 450 元/次、450元/次、650元/次、850元/次,二类医疗机构 400 元/次、400元/次、600 元/次、800 元/次(四种治疗办法每周合计不超过三次);腹膜透析:每日不超过 160 元。血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、腹膜透析使用药品费用、并发症和副作用使用药品费用、治疗过程中必要的检查检验费用报销比例为70%”。

  5

  肾病综合征(原发性)

  70%,375元/月

  6

  慢性肾功能不全

  70%,360元/月

  7

  肺源性心脏病

  70%,70元/月

  8

  心脏瓣膜病(器质性)

  70%,130元/月

  9

  慢性心力衰竭

  70%,60元/月

  10

  慢性阻塞性肺疾病

  70%,65元/月

  11

  冠心病

  70%,210元/月

  12

  股骨头坏死

  70%,55元/月

  13

  高血压3级(极高危)

  70%,60元/月

  14

  中枢神经系统脱髓鞘疾病

  70%,90元/月

  15

  支气管哮喘

  70%,60元/月

  16

  膝关节骨性关节炎

  70%,60元/月

  17

  慢性骨髓炎(化脓性)

  70%,60元/月

  18

  强直性脊柱炎

  70%,60元/月

  19

  白癜风

  70%,60元/月

  20

  银屑病

  70%,60元/月

  21

  系统性硬化症

  70%,80元/月

  22

  脉管炎

  70%,60元/月

  23

  病毒性肝炎(慢性)

  70%,70元/月

  24

  类风湿性关节炎

  70%,65元/月

  25

  肝硬化(失代偿期)

  70%,420元/月

  26

  炎症性肠病

  70%,80元/月

  27

  重性精神疾病(包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞)

  70%,190元/月

  28

  脑血管病后遗症

  70%,55元/月

  29

  帕金森病

  70%,200元/月

  30

  癫痫

  70%,55元/月

  31

  干燥综合征[舍格伦]

  70%,65元/月

  32

  糖尿病(合并严重并发症)

  70%,65元/月

  33

  再生障碍性贫血(慢性)

  70%,420元/月

  34

  甲状腺功能减退症

  70%,55元/月

  甲状腺功能亢进症

  70%,55元/月

  35

  免疫性血小板减少症(原发性)

  70%,80元/月

  36

  重症肌无力

  70%,60元/月

  37

  结核(活动性)

  70%,180元/月

  38

  阿尔茨海默病

  70%,65元/月

  39

  系统性红斑狼疮

  70%,260元/月

  40

  原发性骨髓纤维化

  70%,450元/月

  41

  真性红细胞增多症

  70%,300元/月

  42

  原发性血小板增多症

  70%,300元/月

  43

  氟骨病

  70%,70元/月

  44

  大骨节病

  70%,150元/月

  45

  克山病

  70%,300元/月

  说明:支付标准为“70%,300元/月”的,指报销比例为70%,每月限额300元

  居民医保门诊慢性病病种准入(退出)标准

  序号

  病种

  病种编码

  准入标准

  退出标准

  1

  恶性肿瘤

  门诊治疗

  M00500

  恶性肿瘤诊断明确。

  2

  器官移植

  抗排异治疗

  M08300

  有器官移植病史。

  3

  血友病

  M01200

  确诊血友病甲或血友病乙,有实验室检查依据(除外获得性血友病、中毒或其他原因所致的凝血因子缺乏导致的出血性疾病)。

  4

  尿毒症透析

  M07801

  1.有急、慢性肾功能不全的基础疾病诊断;

  2.肾小球滤过率EGFR<15ml/min,或血肌酐Scr>707mol/L,或临床已实施透析且需长期依赖者。

  肾移植术后。

  5

  肾病综合征

  (原发性)

  M07700

  由微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、系膜增生性肾小球肾炎及系膜毛细血管性肾小球肾炎引起:

  1.大量蛋白尿(尿蛋白定量>3.5g/d);

  2.低蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L);

  3.水肿(出现眼睑或下肢轻度水肿);

  4.高脂血症(血清总胆固醇或甘油三酯高于正常值)。                                                               符合以上1+2+3条或1+2+4条。

  间隔2个月以上,至少两次尿蛋白定量<0.3g/L,血浆白蛋白>40g/L,或进入尿毒症透析,肾移植术后。

  6

  慢性肾功能

  不全

  M07800

  满足以下两条:

  1.慢性肾脏疾病史≥3个月;

  2.肾功能异常:血肌酐Scr133-707mol/L。

  进入尿毒症透析或肾移植术后;复查结果低于准入标准中任意一条。

  7

  肺源性

  心脏病

  M04100

  满足以下三条:

  1.有慢性阻塞性肺疾病,其它支气管、肺部疾患,胸廓疾病和肺血管病变的病史;

  2.有右心功能不全的临床表现;

  3.胸片、心电图、超声心动图检查提示肺动脉高压、右心室增大。

  8

  心脏瓣膜病(器质性)

  M04500

  满足以下任意一条:

  1.因瓣膜的狭窄和或关闭不全(中或重度),出现经住院诊治的心功能NYHF分级Ⅱ-Ⅳ级,或合并心房颤动、心房扑动;                                                                                              2.心脏瓣膜置换术后。

  9

  慢性心力

  衰竭

  M04301

  1.心力衰竭的临床病史及体征;

  2.超声心动图:(1)左心室舒张末内径(女性LVEDd>5.0cm或男性LVEDd>5.5cm);(2)左心室射血分数LVEF≤40%;

  3.NT-pro BNP或BNP符合心力衰竭诊断标准。

  符合1+2或1+3。

  复查结果低于准入标准中任意一条。

  10

  慢性阻塞

  性肺疾病

  M05300

  1.有慢性咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难等临床表现;

  2.肺功能检查:吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%,可根据肺功能质控要求标准综合判断;

  3.胸部影像学表现为双肺纹理增粗、紊乱,肺气肿、肺大疱表现。

  并发慢性肺心病

  11

  冠心病

  M04600

  1.急性心肌梗死

  :(1)疼痛或无痛,休息和含硝酸甘油等扩冠脉药多不缓解;

  (2)心电图:ST段抬高呈弓背向上型、病理性Q波;或有典型的缺血性心电图改变(ST段压低、T波倒置);

  (3)肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶升高;

  (4)病程4个月以内(发病之日至受理资料时间)。

  2.陈旧性心肌梗死:确诊急性心肌梗死8周以上,且至少有下列一种并发症或合并症:

  (1)慢性心力衰竭(同高血压3级极高危中慢性心力衰竭标准);

  (2)严重心律失常(动态心电图提示:持续窦性心动过缓≤40次/分;Ⅱ度以上窦房阻滞;持续性房扑或持续性房颤;Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞或频发多源性室性早搏;持续性室性心动速需抗心律失常药物控制的。药物性和一过性除外);

  (3)不稳定性心绞痛(结合血管造影或心电图改变确诊);

  (4)经皮球囊冠状动脉腔内成形术、支架植入术后或旁路移植(搭桥)术后;

  (5)仍存在心外膜下大血管狭窄≥70%,左主干狭窄≥50%。

  3.冠心病支架术后标准:支架手术记录及相关耗材。

  1.急性心肌梗死:按陈旧性心肌梗死退出标准执行;

  2.陈旧性心肌梗死:准入标准条件降低。

  12

  股骨头坏死

  M07401

  具有临床表现和体征,同时具备以下任意一条:

  1.CT:出现骨硬化带包绕坏死骨、修复骨,或软骨下骨断裂;

  2.MRI:T1加权像局限性软骨下带状(也称线状)低信号影或T2加权像双线征,或放射性核素检查显示股骨头坏死。

  人工髋关节置换术后。

  13

  高血压3级(极高危)

  M03902

  高血压3级(BP≥180/110mmHg,含继发性高血压中肾实质性、血管性高血压)极高危险组且至少有下列一种情况:

  1.慢性心力衰竭:症状、体征符合心力衰竭指征左室射血分数≤40%,或NT-pro BNP或BNP符合心力衰竭诊断标准;

  2.冠心病:(至少有下列一种情况)(1)具有冠心病临床症状,且有发作时心电图缺血动态演变;(2)冠脉造影检查显示左主干病变(狭窄≥30%);(3)冠脉影像学检查显示单支(前降支、回旋支、右冠动脉)主干狭窄≥70%;

  3.脑卒中:急性期6个月后有脑卒中的神经功能障碍症状和体征;

  4.慢性肾衰竭(失代偿期):具有临床症状、体征,且肾小球滤过率<60ml/min和(或)持续3个月以上的血肌酐和血尿素氮异常;

  5.糖尿病:(至少有下列一种情况)(1)心(室壁增厚,左房内径≥40mm或严重心律失常〈动态心电图提示:持续窦性心动过缓≤40次/分;Ⅱ度以上窦房阻滞;持续性房扑或持续性房颤;Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞或频发多源性室性早搏;持续性室性心动速需抗心律失常药物控制的。药物性和一过性除外〉);(2)脑(脑出血、脑梗死或短暂性脑缺血,除外无神经功能障碍的腔隙性脑梗死);(3)肾(持续三个月以上的肾性尿蛋白阳性和或(肾)小球滤过率<80ml/min);(4)眼底(眼底检查至少提示硬性渗出)一种损害。

  复查结果低于准入标准中相应指标。

  14

  中枢神经系统脱髓鞘疾病

  M03000

  包括:多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病。经公立三级乙等级别以上医院神经内科住院确诊,需长期使用激素及免疫抑制剂治疗。

  经治疗后症状充分改善或症状稳定无进展,无新发病灶持续2年,停用激素或免疫抑制剂半年以上未复发的患者。

  15

  支气管哮喘

  M05400

  1.反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关;

  2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长

  ;

  3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解;

  4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽;

  5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应有下列三项中至少一项阳性:(1)支气管激发试验或运动试验阳性;(2)支气管舒张试验阳性;(3)昼夜PEF变异率≥20%。

  符合1-4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘。同时为临床部分控制及未控制病人。

  停止治疗后临床病灶完全控制1年以上,肺功能检查连续两次正常。

  16

  膝关节骨性

  关节炎

  M09000

  满足Ⅱ期及以上骨性关节炎诊断标准:

  1.近一个月反复膝关节疼痛,有持续疼痛、负重疼痛、行走痛或曲张痛;

  2.X线检查(站立位或负重位)关节间隙变窄,软骨下骨质硬化或囊变,关节边缘骨质增生(骨赘)。

  行膝关节置换手术后予以退出。

  17

  慢性骨髓炎(化脓性)

  M07300

  1.多有急性骨髓炎病史或骨折手术史;

  2.局部可出现广泛瘢痕组织及窦道形成,可有肌肉萎缩、发病临近关节挛缩或僵硬;

  3.X线表现可有:(1)虫蛀状骨破坏与骨质稀疏,并逐渐出现硬化区,骨膜增生,皮质增厚,髓腔变窄-闭塞;(2)骨干增粗,外形不整,而骨质破坏相对较小,较局限,并不明显;(3)死骨、死腔存在,表现为沿长轴形成的长方形或条状高密度影,与周围骨质分界清楚;

  4.CT检查可以显示脓腔与小型死骨。

  18

  强直性

  脊柱炎

  M07200

  腰背痛≥3个月的患者,具备1、2中任意一条:

  1.影像学提示骶髂关节炎加上≥1个下述的SpA特征;

  2.HLA—B27阳性加上≥2个下述的其他SpA特征。

  其中影像学提示骶髂关节炎指的是:(1)PMRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症,高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或(2)明确的骶髂关节炎影像学改变(根据1984年修订的纽约标准)。

  SpA特征包括:(1)炎性背痛;(2)关节炎;(3)起止点炎(跟腱);(4)眼葡萄膜炎;(5)指(趾)炎;(6)银屑病;(7)克罗恩病,溃疡性结肠炎;(8)对非甾体抗炎药(NSAIDs)反应良好;(9)SpA家族史;(10)HLA—B27阳性;(11)CRP升高。

  红细胞沉降率、

  C-反应蛋白正常,临床症状消失。

  19

  白癜风

  M10500

  在二级甲等及以上医院就诊,有相应门诊诊断病历手册资料,皮指特征:色素脱失性白班,行皮肤CT,伍德灯、皮肤镜检查,必要时结合组织病理,确诊为白癜风,且严重程度评级≥2级。

  处于静止期,病程>10年或复色>90%。

  20

  银屑病

  M06700

  在二级甲等及以上医院就诊,组织病理确诊为银屑病,慢性反复发作,有连续一年以上的治疗记录,并符合下列情况之一者:

  (1)寻常型银屑病BAS≥10%或PASI>12分的中重度患者;

  (2)关节型(除外风湿相关关节损害)、脓疮型或红皮病型银屑病。

  符合下列情况之一:

  1.寻常型银屑病皮损面积BAS<10%;

  2.经治疗PASI评分改善率>90%。

  21

  系统性

  硬化症

  M07105

  符合2013年ACR/EULAR、SSc标准。

  22

  脉管炎

  M07108

  1.病史资料及治疗经过;

  2.检查及相关报告单:下肢血管彩超或者CTA可以见到血管狭窄或闭塞;

  3.临床症状及体征:

  (1)大多数病人为青壮年男性,多数有吸烟嗜好;

  (2)患肢有不同程度的缺血症状:发凉、怕冷、麻木、间歇跛行、淤血等,常累及下肢,上肢发病者少;

  (3)有游走性浅静脉炎病史;

  (4)患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失;

  (5)一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。

  23

  病毒性肝炎(慢性)

  M00200

  1.病程超过6个月;

  2.肝炎病毒标志物阳性;

  3.ALT高于正常检测值或ALT正常但符合:(1)年龄大于30岁,有肝硬化或肝癌家族史;(2)年龄大于30岁,无创肝纤维化诊断技术提示存在明显肝脏炎症或肝纤维化;(3)存在HBV相关肝外损害;

  4.血清胆红素测定值大于正常值上限的2倍;

  5.血浆白蛋白低于正常值;

  6.凝血酶原活动度低于正常值下限;

  7.胆碱酯酶低于正常值下限;

  8.肝活检有慢性中(重)度病毒性肝炎的病理改变。

  符合以上1-3条,并具备4-7条中的任意1条,或仅符合第8条。

  1.肝功能正常,乙型肝炎:HBV-DNA低于检测限下限,HBeAg血清学转阴,HBsAg消失;

  2.肝功能正常,HCV-RNA低于检测下限;

  3.拒绝抗病毒治疗。

  24

  类风湿性

  关节炎

  M06900

  符合1987年美国风湿病学会(ACR)标准或2009年ACR和EULAR的RA标准

  1987年标准:类风湿性关节炎中(重)度是一种以关节、滑膜炎为特征的慢性全身性疾病。有类风湿关节炎住院病史资料,诊断时须同时把握下列要点:

  1.晨僵至少一小时,大于六周以上;

  2.三个或三个以上关节肿;

  3.腕、掌、指关节肿;

  4.对称性关节肿;

  5.手X光片改变;

  6.皮下结节;

  7.类风湿因子阳性。

  2009年标准:

  2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了新的RA分类标准和评分系统,即:至少1个关节肿痛,并有滑膜炎的证据(临床或超声或MRI);同时排除了其他疾病引起的关节炎,并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变,可诊断为RA。另外,该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分,总得分6分以上也可诊断RA。

  (一)关节受累情况【0-5分】:①中大关节+受累关节数为1—0分;②中大关节+受累关节数为2到10个—1分;③小关节+受累关节数为1到3个—2分;④小关节+受累关节数为4到10个—3分;⑤至少1个为小关节+受累关节数>10个—5分;

  (二)血清学【0-3分】①RF或抗CCP抗体均阴性—0分;②RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性—2分;③RF或抗CCP抗体至少1项高滴度(>正常上限3倍)阳性—3分;

  (三)滑膜炎持续时间【0-1分】①≤6周—0分;②>6周—1分;

  (四)急性时相反应物【0-1分】①CRP或ESR均正常—0分;②CRP或ESR增高—1分。

  类风湿因子阴性,抗环瓜氨酸多肽抗体阴性,红细胞沉降率、C-反应蛋白正常,临床症状消失。

  25

  肝硬化

  (失代偿期)

  M06200

  1.有肝病史;

  2.有门静脉高压的临床症状、体征及检查;

  3.血清白蛋白下降,ALT、AST由高降低,胆红素增高,凝血酶原活动度降低;

  4.上消化道出血、腹水、肝性脑病、肝肾综合征;

  5.有肝穿组织学的结果。                                                  符合以上1-4条,或仅符合第5条。

  肝移植。

  26

  炎症性肠病

  M06501

  M06000

  1.二级以上医院住院病历和相关辅助检查诊断报告(包括便培养);                            2.临常表现:腹痛、腹泻或黏液脓血便;

  3.内镜检查符合溃疡性结构或克罗恩病诊断;

  4.影像学检查符合溃疡性结构或克罗恩病诊断;

  5.病理组织检查符合溃疡性结构或克罗恩病诊断。

  符合以上1-2条,并具备3-5条任意一条。

  针对溃疡性结肠炎行全结肠切除术。

  27

  重性精神疾病(包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞)

  M02100

  1.依据《国际疾病分类第10版》(ICD-10)诊断标准确诊;

  2.需提供精神病专科医院或综合医院精神卫生科住院病历。

  不需要继续治疗的患者。

  28

  脑血管病

  后遗症

  M04803

  脑血管病发病后6个月以上,且神经功能缺损程度评分达16分以上的患者。

  经康复治疗后,神经功能缺损明显好转,神经功能缺损程度评分≤13分。

  29

  帕金森病

  M02300

  符合帕金森病的诊断标准,需三级乙等以上医院神经内科确诊的住院患者,有辅助检查明确且排除其他疾病所致的帕金森样症状。

  经治疗(药物或手术治疗后)症状明显缓解,不需要继续服用药物维持治疗的患者。

  30

  癫痫

  M02500

  1.二级甲等以上医院神经内科确诊的住院病历;

  2.需长期服药治疗;

  3.有初审医院副主任及以上医师开具的诊断建议书。

  经三甲医院神经内科专病医师评估可以停药的患者。

  31

  干燥综合征

  [舍格伦]

  M07106

  1.符合2002年或2016年干燥综合征分类标准;

  2.(1)肾小管酸中毒;(2)肺间质病变;(3)神经系统受损;(4)血液系统受累:血细胞减少(至少一项以上);(5)肝功能异常;(6)肺动脉高压;(7)高球蛋白血症;(8)原发病所致的其他严重的炎性病变:如血管炎、肌炎、皮炎、浆膜炎、关节炎、口干燥征、眼干燥征、自身免疫性胰腺炎、雷诺现象等。

  具备条件1和条件2中任意一项。

  条件二中8条均恢复正常,且稳定12个月以上者。

  32

  糖尿病(合并严重并发症)

  M01603

  1.糖尿病肾病:确诊糖尿病,合并糖尿病肾病Ⅳ期及以上,或糖尿病肾病Ⅲ期并发高血压Ⅱ级高危组及以上危险组(需至少有持续3个月以上尿蛋白异常)。

  2.糖尿病伴视网膜病变:确诊糖尿病,眼底荧光造影符合增殖期视网膜病变(Ⅳ期)及以上标准。

  3.糖尿病合并心肌病或冠心病:确诊糖尿病合并下列心脏情况之一:

  (1)严重心律失常,动态心电图提示:持续窦性心律过缓≤40次/分;Ⅱ度Ⅱ型以上窦房阻滞;持续性房扑或持续性房颤;Ⅱ度以上房室传导阻滞或频发多源性室性早搏;持续性室性心动过速需抗心律失常药物控制的;(药物性和一过性除外)

  (2)慢性心力衰竭,左心室射血分数≤45%;

  (3)符合冠心病诊断,至少有下列一种情况:①心电图有缺血性动态演变;②冠脉造影提示左主干病变(狭窄≥30%);③冠脉造影提示单支(前降支、回旋支、右冠动脉)近、中段病变狭窄≥70%。

  4.糖尿病肢端坏疽:确诊糖尿病,至少满足下列一种情况:

  (1)肢端皮肤开放性病灶侵犯深部肌肉组织,伴蜂窝组织炎,皮肤灶性坏死;

  (2)有严重下肢动脉血管狭窄或闭塞,并伴下肢皮肤溃疡。

  复查结果低于准入标准。

  33

  再生障碍性贫血(慢性)

  M01102

  满足以下1-3条并需要临床治疗的:

  1.全血细胞减少,网织红细胞百分数﹤0.01,淋巴细胞比例增高;                                                   2.骨髓多部位检查增生减低或重度减低,造血细胞减少,非造血细胞比例增高(包括骨髓活检);

  3.排除其他原因引起的全血细胞减少性疾病。    

  停止治疗后贫血和出血症状消失,血红蛋白男性达120g/L、女性达110g/L,白细胞达4×109/L,血小板达100×109/L。

  34

  甲状腺功能

  减退症

  M01701

  满足以下1-3条并需要临床治疗的:

  1.具备甲状腺功能减退症的临床表现和体征;

  2.血清TT3、TT4、FT3、FT4降低,TSH升高;

  3.需长期替代药物治疗。

  停服左旋甲状腺素片,1-3个月甲状腺功能正常。

  甲状腺功能

  亢进症

  M01702

  满足以下1-3条并需要临床治疗的:

  1.具备甲状腺功能亢进症的临床表现和体征;

  2.血清TT3、TT4、FT3、FT4开高,TSH降低;

  3.甲状腺彩超:弥漫性肿大、血流增快、呈“火海症”。           

  经规范抗甲状腺药物治疗治愈者、行131碘治疗或外科手术治疗者。

  35

  免疫性血小板

  减少症(原发性)

  M01501

  满足以下1-5条并需要临床治疗的:

  1.出血症状:如皮肤粘膜出血,或消化道、泌尿道出血症状;

  2.实验室检查血小板计数减少(至少2次以上血常规);

  3.脾脏一般不肿大;

  4.骨髓检查巨核细胞增多或正常,伴成熟障碍;

  5.排除其他继发性血小板减少症。

  停止治疗后,多次化验血小板计数在正常范围。

  36

  重症肌无力

  M03200

  1.波动性骨骼肌无力的,活动后加重、休息后减轻;

  2.新斯的明实验(+)或肌电图重频电刺激波幅递减;

  3.经二级甲等及以上医院神经内科医生诊断的住院患者。

  停用胆碱酯酶抑制剂或免疫抑制剂持续半年以上,临床症状完全缓解的患者。

  37

  结核

  (活动性)

  M00100

  1.肺内结核准入标准:

  (1)肺部影像学表现符合肺结核特点;

  (2)痰涂片抗酸杆菌阳性或痰培养结核杆菌阳性,痰分子生物学检测结核分枝杆菌核酸阳性或纤维支气管镜取得标本符合结核特点;

  (3)曾确诊肺结核,此次发病胸部影像学显示:病灶增多、增大等病情活动的征象。

  符合以上(1)、(2)条或(1)、(3)条。

  2.胸外结核病准入标准:

  (1)符合结核病的临床表现或各器官感染的临床表现;

  (2)各系统器官的影像学表现符合感染或结核病的特点;

  (3)各系统取得的标本中抗酸杆菌阳性或结核杆菌培养阳性或分子生物学结核分

  枝杆菌核酸阳性或标本病理学符合结核病特点。

  符合(1)、(3)条,或(2)、(3)条或(1)、(2)、(3)条。

  1.临床治愈,停用抗结核药物。

  2.2年自动退出。

  38

  阿尔茨

  海默病

  M02400

  符合阿尔茨海默病的诊断标准,经三级乙等以上级别医院神经内科医生诊断的住院患者,且存在明显辅助检查确诊的,排除其他疾病所致的认知功能障碍。

  经治疗后患者病情呈进行性加重,出现严重的认知功能障碍同时生活不能自理,呈卧床状态,鼻饲喂养,ADL评分<20分,可退出治疗。

  39

  系统性

  红斑狼疮

  M07101

  确诊为系统性红斑狼疮,符合1997年美国风湿病学会(ACR)系统性红斑狼疮分类标准。具体标准如下:

  1.颊部红斑:固定红斑,扁平或高起,在两颧突出部位红斑;

  2.盘状红斑:片状高起于皮肤的红斑,黏附有角质脱屑和毛囊栓;陈旧性病变可发生萎缩性瘢痕;

  3.光过敏:对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察;

  4.口腔溃疡:经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性;

  5.关节炎:非侵蚀性关节炎,累积2个或更多的外周关节,有压痛,肿胀或积液;

  6.浆膜炎:胸膜炎或心包炎;

  7.肾脏病变:尿蛋白>0.5g/24h或+++,或管型(红细胞,血红蛋白,颗粒或混合管型);

  8.神经病变:癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱;

  9.血液学疾病:溶血性贫血或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少;

  10.免疫学异常:抗dsDNA抗体阳性,或抗Sm抗体阳性。或抗磷脂抗体阳性(包括心磷脂抗体,或狼疮抗凝物,或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性);

  11.抗核抗体:在任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下,抗核抗体异常。

  以上诊断标准的11项中,符合4项或4项以上者,在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后,可诊断系统性红斑狼疮,同时具备第7条肾脏病变即可诊断为狼疮性肾炎。

  SLEDAL积分<5分。

  40

  原发性骨髓

  纤维化

  M00904

  1.临床以巨脾为主要特征;

  2.骨髓活检可见巨核细胞增生及异型性表现,通常伴随网硬蛋白和(或)胶原纤维化;

  3.Ph染色体阴性,不符合PV、CML、MDS或其他髓系肿瘤表现;                       4.存在JAK2/V617F或其他克隆性标记如MPL、W515K/L;或不存在克隆性标记,也不存在继发性骨髓纤维化的疾病;

  5.外周血出现幼红、幼粒细胞;

  6.血清乳酸脱氢(LDH)水平增高;

  7.贫血;

  8.脾大。

  满足以上1-4条,同时具备5-8中的任意两条并需要临床治疗的。

  41

  真性红细胞

  增多症

  M00901

  1.红细胞容量大于正常预期值的25%以上,或男性HCT>0.60、女性HCT>0.56;

  2.可触及或B超提示脾大;

  3.造血细胞存在JAK2/V617F突变或其他细胞遗传学异常(BCR/ABL除外);

  4.无引起继发性红细胞增多症的病因。

  满足以上1-4条并需要临床治疗的。

  42

  原发性血小板增多症

  M00903

  1.临床症状表现为出血或血栓形成;

  2.血小板持续大于450×109/L;

  3.骨髓以成熟的巨核细胞增生为主;

  4.除外骨髓增生异常综合征(MDS)及其他骨髓性疾病(PV、PMF、CML等);

  5.JAK2/V617F基因或其他克隆表达,除外继发性血小板增多症。                           满足以上1-5条并需要临床治疗的。

  43

  氟骨病

  M11700

  1.出生并居住在地方性氟中毒病区或出生后迁居病区1年以上,颈、腰和四肢大关节疼痛,肢体运动功能障碍以及骨和关节X线征象异常,诊断为中、重度的氟骨症病例;

  2.流行病学及病历资料(临床症状、体征等)、专业医治开具的诊断书;

  3.颈、腰、骨盆、四肢大关节(3个部位以上)的影像学资料(X线检查、CT、核磁等)。

  同时具备以上3条。

  44

  大骨节病

  M08800

  1.具有病区接触史(6个月以上),有多发性、对称性手指关节增粗或短指(趾)畸形等体征并排除其他相关疾病,临床诊断为大骨节病Ⅱ度及以上的病例;

  2.手部或踝关节侧位X线片具有大骨节病X线征象,X线沙断为大骨节病中度及以上的病例。

  同时具备以上两条。

  45

  克山病

  M01900

  1.在克山病病区连续生活6个月以上,具有心肌病或心功能不全的临床表现;

  2.心电图、X线胸片或心脏彩超检查,排除包括心肌病在内的其他心脏疾病;

  3.心功能Ⅱ级及以上者。

  同时具备以上3条。

  问:两病如何办理审批?

  答:新纳入的“两病”患者可持二级及以上医疗机构医师出具的疾病诊断建议书,经签约的家庭医生和基层医疗机构逐级上报到县级医保经办机构进行审批。

  问:两病报销标准?

  答:参保居民在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生符合规定的降血压、降血糖药品费用,两病”门诊用药保障机制起付标准由60元/年降低为30元/年;超过起付标准的部分,使用甲类药品的支付比例为60%,使用乙类药品的支付比例为50%;按照不同病种分型设定年度最高支付限额,高血压患者为260元,Ⅰ型糖尿病患者为480元,其他类型糖尿病患者为360元。对同时患有高血压和糖尿病的患者,起付标准和年度最高支付限额分别计算。

  问:大病保险报销标准?

  答:

  人员类别

  起付线

  报销比例

  封顶线

  一般人群

  10000

  75%

  400000

  特困人员

  5000

  80%

  取消封顶线

  低保对象

  5000

  80%

  取消封顶线

  返贫致贫人口

  5000

  80%

  取消封顶线

  苯丙酮尿症

  问:医疗救助相关问题?

  答:住院救助是对政策范围内医疗费用,经基本医保、大病保险、兜底政策报销后,对政策范围内个人自付部分进行救助。

  特困供养对象:按100%比例救助;

  返贫致贫人口:按70%比例救助,省内住院单次目录内费用综合支付比例达不到90%的,救助到90%。

  城乡低保对象:按70%比例救助,封顶线6万元。

  政策范围内个人负担仍然较重的,给予倾斜救助

  大病关怀救助:对重点救助对象和建档立卡贫困人口中患24类重特大疾病的晚期患者给予一次性5000元。

  专项救治病种:①特困供养:个人自付住院医疗费用在年度限额内再按90%给予救助;②低保对象:个人负担的医疗费用在年付限额内再按70%给予救助。

  罕见病:符合医疗救助条件的在年度救助限额内70%给予救助。

  门诊救助比例

  门诊救助与住院救助共用一个年度支付限额。

  特困人员

  低保对象

  返贫致贫人口

  门诊慢性病

  60%

  30%

  30%

  特药

  20%

  10%

  10%

  重特大疾病医疗救助

  身患省定26类重特大疾病的医疗救助重点救助对象,重特大疾病医疗救助定点医疗机构发生的限额内费用由城乡居民医保基金支付70%,医疗救助基金救助20%(不受当地医疗救助年度封顶线限制);低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者由城乡居民医保基金支付70%,医疗救助基金救助10%(不受当地医疗救助年度封顶线限制)。

  问:“罕见病”的保障对象?

  答:戈谢病、庞贝氏病两种“罕见病”的保障对象是:参加山西省基本医疗保险,并取得山西省户籍满5年的戈谢病、庞贝氏病患者;或参加山西省基本医疗保险,年龄不满5周岁,其父母一方取得山西省户籍满5年的戈谢病、庞贝氏病患者。

  问:“罕见病”的保障待遇?

  答:(1)基本医疗保险。“罕见病”患者参加基本医疗保险,符合条件的由医疗救助对个人缴费给予资助,享受基本医疗保险待遇。

  (2)大病保险。通过谈判将治疗戈谢病、庞贝氏病的特效药注射用伊米苷酶、注射用阿糖苷酶α纳入我省大病保险用药范围,由大病保险支付50%,支付金额计入年度最高支付限额。

  (3)专项救助。省财政每年安排一定额度的专项救助资金,对戈谢病庞贝氏病患者特效药个人自付部分再按60%给予专项救助。

  (4)医疗救助。戈谢病、庞贝氏病患者各项保障报销后的合规医疗费用,符合医疗救助条件的,在年度救助限额内按不低于70%的比例给予医疗救助。

  问:“罕见病”的定点医院?

  答:戈谢病定点医院:山西白求恩医院、山西医科大学第二医院、山西省儿童医院;

  庞贝氏病定点医院:山西医科大学第一医院、山西省儿童医院。

  问:特殊药品办理流程?

  参保人员凭住院病历复印件(或门诊病历原件)及辅助检查(病理诊断、影像报告、特殊化验报告等)、有效身份证件(或社保卡、医保电子凭证)到本统筹地区内有资质的定点医院申请。审核通过后方可购药。

  问:特殊药品报销标准?

  答:参保患者在门诊或住院治疗时,须到指定的定点医疗机构门诊或定点零售药店购药,发生的药品费用,由城乡居民基本医疗保险统筹基金和城乡居民大病保险按照规定比例给予支付,不同药品报销比例分别为50%、70%。

  95种门诊特殊药品名单

  序号

  药品名称

  剂型

  限定支付范围

  城乡居民基本

  城乡居民大病

  1

  舒尼替尼

  口服常释剂型

  1.不能手术的晚期肾细胞癌(RCC);2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤(GIST);3.不可切除的,转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤(pNET)成人患者。

  70%

  70%

  2

  曲妥珠单抗

  注射剂

  限以下情况方可支付:1.HER2阳性的转移性乳腺癌;2.HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗,支付不超过12个月;3.HER2阳性的转移性胃癌患者。

  70%

  70%

  3

  氟维司群

  注射液

  限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体(ER/PR)阳性乳腺癌治疗。

  70%

  70%

  4

  伊马替尼

  口服常释剂型

  限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的患者;有急性淋巴细胞白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的儿童患者;难治的或复发的费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病成人患者;胃肠间质瘤患者。

  70%

  70%

  5

  尼洛替尼

  口服常释剂型

  限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期成人患者,或对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)慢性期或加速期成人患者。

  70%

  70%

  6

  达沙替尼

  口服常释剂型

  限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者

  70%

  70%

  7

  麦格司他

  口服常释剂型

  限C型尼曼匹克病患者。

  50%

  50%

  8

  司来帕格

  口服常释剂型

  限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压(WHO第1组)的患者。

  50%

  50%

  9

  波生坦

  口服常释剂型

  32mg/片(分散片)限3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者;125mg/片限WHO功能分级II级-IV级的肺动脉高压(WHO第1组)的患者。

  50%

  50%

  10

  利奥西呱

  口服常释剂型

  限以下情况方可支付:1.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)或不能手术的CTEPH,且(WHOFC)为II-III的患者;2.动脉性肺动脉高压(PAH)且(WHOFC)为II-III患者的二线用药。

  50%

  50%

  11

  马昔腾坦

  口服常释剂型

  限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压(WHO第1组)的患者。

  50%

  50%

  12

  奥曲肽

  微球注射剂

  限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症,按说明书用药。

  50%

  50%

  13

  贝达喹啉

  口服常释剂型

  限耐多药结核患者。

  50%

  50%

  14

  德拉马尼

  口服常释剂型

  限耐多药结核患者。

  50%

  50%

  15

  艾尔巴韦格拉瑞韦

  口服常释剂型

  限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。

  50%

  50%

  16

  来迪派韦索磷布韦

  口服常释剂型

  限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。

  50%

  50%

  17

  索磷布韦维帕他韦

  口服常释剂型

  限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。

  50%

  50%

  18

  艾考恩丙替

  口服常释剂型

  限艾滋病病毒感染。

  50%

  50%

  19

  阿扎胞苷

  注射剂

  成年患者中1.国际预后评分系统(IPSS)中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征(MDS);2.慢性粒-单核细胞白血病(CMML);3.按照世界卫生组织(WHO)分类的急性髓系白血病(AML)、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。

  50%

  50%

  20

  西妥昔单抗

  注射剂

  限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。

  50%

  50%

  21

  贝伐珠单抗

  注射剂

  限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。

  50%

  50%

  22

  尼妥珠单抗

  注射剂

  限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的III/IV期鼻咽癌。

  50%

  50%

  23

  帕妥珠单抗

  注射剂

  限以下情况方可支付,且支付不超过12个月:1.HER2阳性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗。2.具有高复发风险HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。

  50%

  50%

  24

  信迪利单抗

  注射剂

  限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的患者。

  50%

  50%

  25

  厄洛替尼

  口服常释剂型

  限表皮生长因子受体(EGFR)基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌患者。

  50%

  50%

  26

  阿法替尼

  口服常释剂型

  1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌,既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。

  50%

  50%

  27

  奥希替尼

  口服常释剂型

  限表皮生长因子受体(EGFR)外显子19缺失或外显子21(L858R)置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者的一线治疗;既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展,并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者的治疗。

  50%

  50%

  28

  安罗替尼

  口服常释剂型

  限1.既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。2.既往至少接受过2种化疗方案治疗后进展或复发的小细胞肺癌患者。3.腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往至少接受过含蒽环类化疗方案治疗后进展或复发的其他晚期软组织肉瘤患者。

  50%

  50%

  29

  克唑替尼

  口服常释剂型

  限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。

  50%

  50%

  30

  塞瑞替尼

  口服常释剂型

  限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗。

  50%

  50%

  31

  阿来替尼

  口服常释剂型

  限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。

  50%

  50%

  32

  培唑帕尼

  口服常释剂型

  限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。

  50%

  50%

  33

  阿昔替尼

  口服常释剂型

  限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。

  50%

  50%

  34

  索拉非尼

  口服常释剂型

  限以下情况方可支付:1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。

  50%

  50%

  35

  瑞戈非尼

  口服常释剂型

  1.肝细胞癌二线治疗;2.转移性结直肠癌三线治疗;3.胃肠道间质瘤三线治疗。

  50%

  50%

  36

  阿帕替尼

  口服常释剂型

  限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。

  50%

  50%

  37

  呋喹替尼

  口服常释剂型

  限转移性结直肠癌患者的三线治疗。

  50%

  50%

  38

  吡咯替尼

  口服常释剂型

  限表皮生长因子受体2(HER2)阳性的复发或转移性乳腺癌患者的二线治疗。

  50%

  50%

  39

  伊布替尼

  口服常释剂型

  限1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤(MCL)患者的治疗;2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)患者的治疗;3.华氏巨球蛋白血症患者的治疗,按说明书用药。

  50%

  50%

  40

  维莫非尼

  口服常释剂型

  治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAFV600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。

  50%

  50%

  41

  芦可替尼

  口服常释剂型

  限中危或高危的原发性骨髓纤维化(PMF)、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化(PPV-MF)或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化(PET-MF)的患者。

  50%

  50%

  42

  伊沙佐米

  口服常释剂型

  1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3.与来那度胺联合使用时,只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。

  50%

  50%

  43

  培门冬酶

  注射剂

  儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。

  50%

  50%

  44

  奥拉帕利

  口服常释剂型

  限携带胚系或体细胞BRCA突变的(gBRCAm或sBRCAm)晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌初治成人患者在一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗;铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。

  50%

  50%

  45

  重组人血管内皮抑制素

  注射剂

  限晚期非小细胞肺癌患者。

  50%

  50%

  46

  西达本胺

  口服常释剂型

  限既往至少接受过1次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤(PTCL)患者。

  50%

  50%

  47

  托法替布

  口服常释剂型

  限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者,并需风湿病专科医师处方。

  50%

  50%

  48

  特立氟胺

  口服常释剂型

  限常规治疗无效的多发性硬化患者。

  50%

  50%

  49

  依维莫司

  口服常释剂型

  限以下情况方可支付:1.接受舒尼替尼或拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤患者。4.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者。5.不能手术的结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者。"

  50%

  50%

  50

  阿达木单抗

  注射剂

  限以下情况方可支付:1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者,需按说明书用药。

  50%

  50%

  51

  英夫利西单抗

  注射剂

  限以下情况方可支付:1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的重度斑块状银屑病患者,需按说明书用药。3.克罗恩病患者的二线治疗。4.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗。

  50%

  50%

  52

  奥马珠单抗

  注射剂

  限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素受体激动剂治疗后,仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘患者,并需IgE(免疫球蛋白E)介导确诊证据。

  50%

  50%

  53

  地塞米松

  玻璃体内植入剂

  限视网膜静脉阻塞(RVO)的黄斑水肿患者,并应同时符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付5支,每个年度最多支付2支。

  50%

  50%

  54

  康柏西普

  眼用注射液

  限以下疾病:1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD);2.糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害;3.脉络膜新生血管(CNV)导致的视力损害。应同时符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。

  50%

  50%

  55

  阿柏西普

  眼内注射溶液

  限以下疾病:1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD);2.糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害。应同时符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。

  50%

  50%

  56

  雷珠单抗

  注射剂

  限以下疾病:1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD);2.糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害;3.脉络膜新生血管(CNV)导致的视力损害;4.继发于视网膜静脉阻塞(RVO)的黄斑水肿引起的视力损害。应同时符合以下条件:1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方;2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5;3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像)证据;4.每眼累计最多支付9支,第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。

  50%

  50%

  57

  地拉罗司

  口服常释剂型

  50%

  50%

  58

  司维拉姆

  口服常释剂型

  限透析患者高磷血症。

  50%

  50%

  59

  碳酸镧

  咀嚼片

  限透析患者高磷血症。

  50%

  50%

  60

  利妥昔单抗

  注射剂

  限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤(国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤),CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤,CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤;支付不超过8个疗程。

  50%

  50%

  61

  埃克替尼

  口服常释剂型

  限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌

  50%

  50%

  62

  吉非替尼

  口服常释剂型

  限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌

  50%

  50%

  63

  硼替佐米

  注射剂

  限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者,并满足以下条件:1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。

  50%

  50%

  64

  来那度胺

  口服常释剂型

  限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者,并满足以下条件:1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。

  50%

  50%

  65

  阿比特龙

  口服常释剂型

  限转移性去势抵抗性前列腺癌、新诊断的高危转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌。

  50%

  50%

  66

  卡瑞利珠单抗

  注射剂

  限1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者的治疗。2.既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期肝细胞癌患者的治疗。3.联合培美曲塞和卡铂适用于表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性的、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗。4.既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管鳞癌患者的治疗。

  50%

  50%

  67

  替雷利珠单抗

  注射剂

  限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗;PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。

  50%

  50%

  68

  伊尼妥单抗

  注射剂

  限HER2阳性的转移性乳腺癌:与长春瑞滨联合治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌患者。

  50%

  50%

  69

  特瑞普利单抗

  注射剂

  限既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。

  50%

  50%

  70

  氟马替尼

  口服常释剂型

  限费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+ CML)慢性期成人患者。

  50%

  50%

  71

  阿美替尼

  口服常释剂型

  限既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展,并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。

  50%

  50%

  72

  泽布替尼

  口服常释剂型

  限:1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤(MCL)患者。2.既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病(CLL)/ 小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)患者。

  50%

  50%

  73

  曲美替尼

  口服常释剂型

  限1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤:联合甲磺酸达拉非尼适用于治疗BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗:联合甲磺酸达拉非尼适用于BRAF V600 突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。

  50%

  50%

  74

  达拉非尼

  口服常释剂型

  限1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤:联合曲美替尼适用于治疗BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者。2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗:联合曲美替尼适用于BRAF V600 突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。

  50%

  50%

  75

  仑伐替尼

  口服常释剂型

  限既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。

  50%

  50%

  76

  恩扎卢胺

  口服常释剂型

  限雄激素剥夺治疗(ADT)失败后无症状或有轻微症状且未接受化疗的转移性去势抵抗性前列腺癌(CRPC)成年患者的治疗。

  50%

  50%

  77

  尼拉帕利

  口服常释剂型

  限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。

  50%

  50%

  78

  地舒单抗

  120mg/1.7ml支/注射剂

  限不可手术切除或者手术切除可能导致严重功能障碍的骨巨细胞瘤。(60mg/1.0ml/支,限绝经后妇女的重度骨质疏松,按照乙类管理)

  50%

  50%

  79

  维得利珠单抗

  注射剂

  限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或中度至重度活动性克罗恩病的二线用药。

  50%

  50%

  80

  氘丁苯那嗪

  口服常释剂型

  限与亨廷顿病有关的舞蹈病或成人迟发性运动障碍。

  50%

  50%

  81

  依达拉奉氯化钠

  注射剂

  限肌萎缩侧索硬化(ALS)的患者。

  50%

  50%

  82

  度普利尤单抗

  注射剂

  限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者,需按说明书用药。

  50%

  50%

  83

  西尼莫德

  口服常释剂型

  限成人复发型多发性硬化的患者。

  50%

  50%

  84

  芬戈莫德

  口服常释剂型

  限10岁及以上患者复发型多发性硬化(RMS)的患者。

  50%

  50%

  85

  兰瑞肽

  缓释注射剂(预充式)

  限肢端肥大症,按说明书用药。

  50%

  50%

  86

  棕榈帕利哌酮酯(3M)

  注射剂

  限接受过棕榈酸帕利哌酮注射液(1个月剂型)至少4个月充分治疗的精神分裂症患者。

  50%

  50%

  87

  尼达尼布

  口服常释剂型

  限特发性肺纤维化(IPF)或系统性硬化病相关间质性肺疾病(SSc-ILD)患者。

  50%

  50%

  88

  巴瑞替尼

  口服常释剂型

  限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者,并需风湿病专科医师处方。

  50%

  50%

  89

  贝利尤单抗

  注射剂

  限与常规治疗联合,适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动(例如:抗ds-DNA抗体阳性及低补体、SELENA-SLEDAI评分≥8)的活动性、自身抗体阳性的系统性红斑狼疮(SLE)成年患者。

  50%

  50%

  90

  依那西普

  注射剂

  限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者;诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方。

  50%

  50%

  91

  司库奇尤单抗

  注射剂

  限以下情况方可支付:1.诊断明确的强直性脊柱炎(不含放射学前期中轴性脊柱关节炎)NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者;并需风湿病专科医师处方。2.对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者,需按说明书用药。

  50%

  50%

  92

  可洛派韦

  口服常释剂型

  限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。

  50%

  50%

  93

  奈韦拉平齐多拉米双夫定

  口服常释剂型

  限艾滋病病毒感染。

  50%

  50%

  94

  艾博韦泰

  注射剂

  限艾滋病病毒感染。

  50%

  50%

  95

  重组细胞因子基因衍生蛋白

  注射剂

  限HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者。

  50%

  50%

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