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□记者 陶登肖

出台背景

2020年12月，我省制定出台了《关于统一全省城乡居民门诊慢性病病种的通知》，统一全省居民医保45种门诊慢性病及准入（退出）标准，有效促进了各统筹地区城乡居民医保待遇公平。2021年12月，山西省政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，要求“根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障”。省医保局在组织临床专家多次论证、征求各方意见的基础上，会同相关部门制定出台了《关于统一规范全省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围的通知》，拟于2022年4月1日起全省统一执行。

近日，我市出台相关文件，从统一病种范围、统一支付标准、优化经办服务、加强基金监管等方面作出具体规定。

统一支付标准

城镇职工基本医保和大额医疗费用补助，均按照设置的支付比例和最高支付限额报销。参保患者当年发生符合政策规定的病种医保目录范围内的医药费用按规定报销（使用乙类项目的，需先行负担乙类项目个人自付部分，再按照规定的支付比例进行报销），年度支付限额不得超过病种限额，门诊慢特病医保基金年度支付限额纳入医保统筹基金年度最高支付限额。享受公务员医疗补助的参保人员，在按照职工慢特病报销的基础上，公务员医疗费用再补助8%。

城乡居民医保按照设置的支付比例和最高支付限额报销。其中，6个参照住院管理的特殊治疗病种，其符合规定的费用纳入大病保险报销范围，其余39个病种基本医保和大病保险的支付比例按照设置的支付比例执行，个人负担费用不纳入大病保险报销范围。参保患者当年发生符合政策规定的病种医保目录范围内的医药费用按规定报销（使用乙类项目的，需先行负担乙类项目个人自付部分，再按照规定的支付比例进行报销），年度支付限额不得超过病种限额，门诊慢特病医保基金年度支付限额纳入医保统筹基金年度最高支付限额。

统一病种范围

我市职工医保执行全省统一的45种门诊慢特病病种范围及准入（退出）标准，原19个门诊大额疾病并入上述门诊慢特病病种范围。我市城乡居民医保也执行全省统一的45种门诊慢特病病种范围及准入（退出）标准，原居民医保门诊慢性病病种准入（退出）标准停止执行。

优化经办服务

（一）符合目录规定的45种门诊慢特病两种及以上的，仅可选择享受其中一种慢特病待遇。参保患者通过鉴定的次月起享受门诊慢特病待遇，有效期为一年，到期前要重新提交申请鉴定，审核通过后可继续享受门诊慢特病待遇。

（二）参保人员应按准入标准提供相应诊断证明、病历、检查报告、化验报告等门诊慢特病申请资料。对于部分病种，提供二级以上（含二级）医院诊断证明、门诊病历及相关检查检验报告能够证明病情，且符合准入标准的，不再提供住院病历复印件。

（三）各县（市、区）医保部门要充分运用信息化手段，逐步通过医保信息系统或互联网等方式，受理参保人员门诊慢特病申请。对于不符合准入条件的患者，要及时告知。恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排斥治疗等诊断明确、易于鉴定的病种，应随时受理、即时办结。

（四）要积极完善异地就医结算平台，创造条件，分类别、分步骤、有序将具备条件的门诊慢特病纳入跨省和省内异地就医直接结算范围。对于符合条件的门诊慢特病患者，可由具备条件的医师按规定开具长期处方。

加强基金监管

市医保局要求，各县（市、区）医保部门要建立健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，加强对门诊慢特病医保基金使用的监督管理。要将指定医疗机构门诊慢特病认定的及时性、准确率、就医服务和用药配备等情况，纳入医保协议管理范围进行量化考核。对利用门诊慢特病骗取、套取医保基金的参保人员、医务人员、定点医药机构、经办机构人员等，要依法依规严厉查处，涉及犯罪的要移交司法部门。

要将门诊慢特病纳入医保支付方式改革范围，坚持以病种付费为主的多元复合式医保支付方式，积极探索门诊特殊病按病种付费、慢性病按人头付费，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益。