运城市医疗保障局2021年度重点工作清单式管理、项目化推进台账

序号

项目名称

项目内容

年度目标

进度计划

责任

领导

责任科室
及责任人

1

    推进DRG支付方式改革

    在市中心医院、河津市人民医院推行DRG支付方式改革，逐步在全市二级以上综合性公立医院全面推行。

    试点医院按照DRG医保付费正式上线投入运行。

    1.1-2月完成项目调研及启动工作。
    2.1-4月完成全市二级以上公立医院病案首页数据采集及质量评估工作。
    3.5月以国家统一确定的DRG分组规则为基础，完成本地病例分组体系建立及分组权重的确认。
    4.6月初步完成付费平台建设，制定运城市结算办法及相关配套政策。
    5.7月确定基金预算分配方案。
    6.8-9月按照试点方案及模拟付费政策对试点医院进行模拟付费。
    7.11月开始，试点医院按照DRG医保付费正式上线投入运行。

赵自成

李俊杰

待遇保障和医药管理科牵头，办公室、规划信息科配合，市医保中心落实

侯文卫

2

    药品耗材集中带量采购

    落实国家、省及市级联盟开展的集中带量采购，探索利用三明联盟运城云平台扩大集中采购药品品种，探索在民营医疗机构开展集中采购。

    全面落实国家、省及市级联盟开展的集中带量采购；探索医疗机构集中采购药品品种增加。

    1.按照国家和省安排，做好国家第四批药品集中带量采购中选结果的落实。
    2.按照省级安排，落实省级耗材集中带量采购中选结果。
    3.6月底前拿出我市民营医疗机构跟进三明市药品集中采购价格的具体办法；请示省医保局，如同意试点，10月份启动跟随工作。

李俊杰

待遇保障和医药管理科

侯文卫

3

    分级诊疗医保差别化支付

    县级参保人员转往县域外（市域外）定点医疗机构就医未履行转诊手续，或直接在县域外（市域外）定点医疗机构就医的，报销时继续加大个人自付比例。

    县级参保人员转往县域外定点医疗机构就医未履行转诊手续，或直接在县域外定点医疗机构就医的，报销时医保支付比例从降低10%调整为降低15%，往市域外定点医疗机构就诊未履行转诊手续的，或直接在市域外定点医疗机构就医的，报销时医保支付比例降低20%。

    1.2月底前完成与卫健委的沟通协调工作。
    2.3月底前出台调整分级诊疗医保差别化支付的政策文件。
    3.4月1日开始执行。

李俊杰

待遇保障和医药管理科牵头，市医保中心落实

侯文卫

4

    开展城乡居民普通门诊统筹

    逐步在全市开展普通门诊统筹工作。

    在全市范围内城乡居民享受普通门诊统筹。

    1.1--2月份在县级开展普通门诊统筹试点。
    2.3月份扩大试点县范围。
    3.5月份在全市范围内推开。

乔军利

市医保中心城乡居民医保组

李改霞

5

    城镇职工门诊异地就医结算

    开展城镇职工门诊跨省费用直接结算接口改造。

    完成城镇职工门诊跨省费用直接结算信息系统改造、测试，完成正式结算，并逐步扩大结算医疗机构范围。

    1.1-2月完成城镇职工门诊跨省费用直接结算业务实测发现问题的整改工作。
    2.3月底前在测试医疗机构完成正式结算。
    3.年底前开通结算医疗机构20家，每个县至少有1家。

乔军利

市医保中心异地就医服务组

薛娟

6

   做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作

   做好新冠病毒疫苗费用专项资金的测算、划拨和上解工作，及时完成接种费用的结算工作。

   按照标准及时上解疫苗费用，做好接种费用的支付工作。

    1.省级政策出台后，及时出台我市的贯彻落实政策。
    2.按照政策要求及时落实应由医保基金负担部分的支付工作。

李俊杰

待遇保障科牵头，市医保中心落实

侯文卫

7

    探索意外伤害调查核实委托商业保险公司承办

    探索医疗保险意外伤害调查核实业务委托商业保险公司承办，商保服务费的标准按照商保公司核实出的不符合报销规定的医疗费用进行核定，费用列入财政预算。

    出台商业保险公司承办医疗保险意外伤害的调查核实业务的实施政策，采取政府购买服务的方式，商保服务费列入财政预算，按照政府采购规定进行公开招标。

    1.3月底前，医保部门提出意外伤害调查核实业务交由商保公司承办的可行性报告。
    2.4月底前完成与财政部门进行沟通，了解实施的可行性。
    3.请示市政府同意后，由医保部门和财政部门出台委托商保公司承办的文件，并完成相关的招投标工作。

李俊杰

待遇保障和医药管理科

侯文卫

8

打击欺诈骗保专项整治工作

开展落实条例、宣传教育、集中曝光、专项检查、移交查处、举报奖励、智能审核，持续保持高压态势，构建不能骗、不敢骗、不想骗的长效机制。

  1.宣传教育全覆盖。
  2.定点医药机构检查全覆盖。
  3.专项检查7次。
  4.典型案例曝光20件。
  5.完成基金监管人员业务培训工作。
  6.加强向纪检部门移送案件线索。
  7.进一步完善智能监控系统。
  8.建立多部门联合机制。
  9.完善飞行检查机制。
   

1.1月份联合市卫健委开展2020年定点医疗机构专项治理“回头看”工作。
    2.1月--3月份开展对定点民营医疗机构、乡镇卫生院、定点零售药店、定点诊所套取骗取医疗保障基金问题专项整治。
    3.2月份加快推进基金监管法制建设，规范基金监管行政执法。利用广播电视、报纸等多种渠道，采取制作宣传标语、专题报道等多种方式，广泛开展宣传一个《条例》两个《办法》的主要内容，结合实际，细化我市医疗保障行政处罚、协议处罚自由裁量权适用规则（试行）。
    4.3月份对2020年度基金收不抵支的6县（区）进行督导检查。
    5.4月份采取多种形式，开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动。
    6.各级医保部门对定点医药机构开展一次事先告知的全覆盖式检查。
    7.建立与卫健、市场监督管理、财政、公安等多部门联合机制，对防范内外勾结骗取医保基金形成强大震慑。主动向同级纪委监委、公安、卫健、市场监督管理等部门移送问题线索。
    8.建立市、县医保违规行为联合协查机制、飞行检查机制，实现全市监管一体化，推动医保监管工作取得新成效。
    9.6月份，在全市范围内开展打击欺诈骗保交叉检查工作，对辖区内全部定点医药机构开展一次全覆盖式现场检查。

    10.7月份，在全市范围内开展市级飞行检查。
    11.8月份，聘请国家、省级专家对基金监管人员开展政策研读和业务知识培训，切实提高基金监管人员业务素质和工作能力。
    12.9月份，建立定点零售药店进销存监控系统、形成规范统一的智能监控模式和标准，加强大数据应用。
    13.10月份，在全市范围内开展抽查复查检查工作，强化医保基金监管合力,督促医保经办机构、定点医药机构健全内控管理。
    14.11月份，根据山西省医疗保障局关于省级交叉检查工作要求，配合做好省级打击欺诈骗保专项治理交叉检查工作。
    15.12月份，在全市范围内开展定点医疗机构专项治理“回头看”工作，集中打击医疗机构违法违规使用医保基金行为。

张国兴

基金监管科

史春瑞

9

    建设医保骨干网

    为市县两级医保部门配置网络设备，建成省、市、县互联互通的医保骨干网。

    2021年6月底前完成全市医保骨干网建设，建成省、市、县互联互通的医保骨干网，年底正式运行。

    1.1月底前完成省市两级医保骨干网络的互联互通。
    2.3月底前完成市县两级医保骨干网设备采购。
    3.4月底前完成市县两级医保骨干网设备安装调试。
    4.6月底前完成全市医保骨干网建设，实现省、市、县互联互通。

张国兴

规划信息科牵头，市医保中心配合

张霞

10

    建设医保智能分析指挥平台

    实时获取医保数据，利用BI分析技术，建立参保展示、定点医疗机构、基金收支、医保费用分析、异地就医等分析模块。

    2021年8月底前建成医保智能分析指挥平台。

    1.2月底前完成医保智能分析指挥平台建设项目审批备案。
    2.3月底前完成采购医保智能分析指挥平台项目预算编制、预算审批、采购需求备案。
    3.3月底前完成医保智能分析指挥平台静态分析功能建设。
    4.4月底前在公共资源交易中心完成项目审核、挂网公示、招标等。
    5.5月中旬前完成合同签订。
    6.8月底完成项目建设及验收。

张国兴

规划信息科牵头，市医保中心配合

张霞

11

    建设医保药店进销存管理系统

    对接全市各医保药店进销存系统、实时视频、药品追溯、票据监管以及人脸识别的智能监管系统，对定点药店药品销售业务的全流程监管，实现医保局对药店进销存数据实时监管、药店刷卡结算场景实时视频及抓拍监管、药品采购发票与清单比对稽查，以及药品监管码扫码出库监管。

    2021年10月底前建成医保药店进销存管理系统。

    1.2月底前完成项目审批备案，落实项目建设资金。
    2.3月底前完成采购项目预算编制、预算审批、采购需求备案。
    3.5月底前在公共资源交易中心完成项目审核、挂网公示、招标等。
    4.6月中旬前完成合同签订。
    5.10月底前完成项目建设及验收。

张国兴

规划信息科牵头，市医保中心配合

张霞

12

    贯彻执行十五项信息业务编码标准

    配合省局全面完成医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15 项信息业务编码的贯标落地工作。

    配合省局全面完成医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15 项信息业务编码的贯标落地工作。

    1.2月10日前完成耗材编码对码。
    2.2月底前完成医保系统、两定机构及人员编码入库及常态化维护工作。
    3.3月底前完成医疗服务、疾病诊断、手术操作编码对码工作。
    4.对前期工作查缺补漏，按省局进度完成全市编码标准贯彻执行工作。

张国兴

规划信息科牵头，办公室、待遇保障科、市医保中心配合

张霞

13

    推广医保电子凭证

    按省局要求，组织辖区内参保人员激活医保电子凭证。

    2021年底全市参保人员医保电子凭证激活率达到60%以上。

    1.3月底前激活率达到45%以上。
    2.6月底前激活率达到50%以上。
    3.9月底前激活率达到55%以上。
    4.12月底前激活率达到60%以上。

张国兴

规划信息科牵头，市医保中心配合

张霞

14

    “十四五”规划编制

    编制《运城市医保事业“十四五”规划》。

    2021年3月底前完成运城市医保事业“十四五”规划编制，并向市政府报送送审稿。

    1.1月底前完成招标。
    2.2月中旬前签订合同。
    3.2月底前提交规划初稿。
    4.3月中旬前对接国家、省医保专项规划，结合省、市“十四五”规划纲要进行修改完善。
    5.3月底前向市政府提交规划上报送审稿。

张国兴

规划信息科

张霞

15

    医保基金结算支付工作

    提高医保基金使用效能，优化医保基金结算支付流程。

    精准核算数据，规范工作流程，确保医保基金及时准确结算支付到位。

    1.2月份广泛征求意见。
    2.3月份出台《关于进一步加强医保基金结算支付工作的通知》，严格落实。
    3.6月和12月中旬，分上下半年抽查各县医保基金结算支付执行情况，实地检查所属定点医药机构基金结算工作。

张国兴

乔军利

规划信息科牵头，市医保中心落实

张霞

16

    2020年度医保基金清算

    2020年度全市定点医药机构医保基金清算工作。

    按照2020年全市医保基金清算方案，及时准确完成年度医保基金上解和清算工作。

    1.1月份核对各项医保基金结算数据。
    2.2月上旬完成2020年度清算审计招标工作。
    3.2月下旬至3月上旬完成全市2020年度清算审计报告。
    4.3月中旬下发《2020年度全市医保基金清算工作方案》。
    5.3月底前完成全市医保基金清算工作。

张国兴

乔军利

规划信息科牵头，市医保中心落实

张霞

17

    医保基金分析工作

    加强医保基金精准分析，提高科学化管理水平。

    按照周报表、月分析、季报告、年决算的医保基金精细化过程管理，力争实现当年医保基金收支平衡。

    1.3月上旬部署以周、月、季、年为时间节点的医保基金运行分析工作。
    2.自3月中旬开始，按时间节点，高效精准落实，为全市医保基金安全提供决策参考。

张国兴

乔军利

规划信息科牵头，市医保中心落实

张霞

18

    城乡居民医保费征缴工作

   加强医保政策宣传，提高我市城乡居民参保水平。

    积极开展多部门协作，力争2022年城乡居民参保率达到99.5%以上。

    1.7月份与税务部门沟通协作，安排部署2022年城乡居民参保费征缴工作，协商奖励办法。
    2.8月下旬至9月份，开展多种形式的城乡居民医保宣传动员工作。
    3.9月至12月，与税务部门密切合作，深入各县，每月进行实地检查指导。
    4.2022年1月上旬进行数据汇总，通报各县征缴完成情况。
    5.2022年1月至2月份，指导各县利用春节外出务工人员返乡回家团聚之时，采取上门入户、电话短信、微信、电视广播等针对性措施加大宣传力度，促进征缴工作。

张国兴

乔军利

市医保中心城乡居民医保组

李改霞